ウォーターサーバー
ボトル注文・設置依頼フォーム

お問い合わせ内容必須
選択してくださいボトル注文設置依頼

ボトル注文

ボトルドウォーター
価格 (税込)　1,296円
本数
計
0円
商品合計 (税込)
0円
送料 (送料無料)
0円
合計
0円
  • ※支払い方法はお客様の自由に選べます。
    （集合、請求書、振込みなど）
  • ※サーバーのレンタルは１ヵ月から可能。
  • ※月の途中でのサーバー返却は可能ですが、料金は月額分頂きます。
  • ※解約のお申込みは当月末までに連絡下さい。
　
配達希望時間帯

　

午前午後

設置依頼

　
配達希望の商品｢Purest」もしくは「Water＊Net」よりお選びください。

　

PurestWater＊Net
　
今回依頼の種類

　

　
設置希望日時

　

第一希望日月　日　時頃
第二希望日月　日　時頃
名前必須
姓

　名
メールアドレス必須
確認用メールアドレス必須
郵便番号必須
-
都道府県必須
市町村番地必須
マンション・ビル名
備考欄

個人情報の取扱いへの同意をする個人情報の取扱いこちらをご確認ください