ウォーターサーバーボトル注文・設置依頼フォーム お問い合わせ内容必須 選択してくださいボトル注文設置依頼 ボトル注文 ボトルドウォーター 価格 (税込) 1,296円 本数 計 0円 商品合計 (税込) 0円 送料 (送料無料) 0円 合計 0円 ※支払い方法はお客様の自由に選べます。(集合、請求書、振込みなど) ※サーバーのレンタルは1ヵ月から可能。 ※月の途中でのサーバー返却は可能ですが、料金は月額分頂きます。 ※解約のお申込みは当月末までに連絡下さい。 配達希望時間帯 午前午後 設置依頼 配達希望の商品「Purest」もしくは「Water*Net」よりお選びください。 PurestWater*Net 今回依頼の種類 お試し本契約 設置希望日時 第一希望日月 日 時頃 第二希望日月 日 時頃 名前必須 姓 名 メールアドレス必須 確認用メールアドレス必須 郵便番号必須 - 都道府県必須 未選択北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市町村番地必須 マンション・ビル名 備考欄 個人情報の取扱いへの同意をする個人情報の取扱いこちらをご確認ください 送信