ウォーターサーバーボトル注文・設置依頼フォーム お問い合わせ内容必須 選択してくださいボトル注文設置依頼 ボトル注文 ボトルドウォーター 価格 (税込) 1,404円 本数 計 0円 商品合計 (税込) 0円 送料 (送料無料) 0円 合計 0円 ※支払い方法はお客様の自由に選べます。（集合、請求書、振込みなど） ※サーバーのレンタルは１ヵ月から可能。 ※月の途中でのサーバー返却は可能ですが、料金は月額分頂きます。 ※解約のお申込みは当月末までに連絡下さい。 ※配達エリアは新潟県内となります。 配達希望時間帯 午前午後 設置依頼（対応エリア：新潟県内） 配達希望の商品｢Purest」もしくは「Water＊Net」よりお選びください。 Purest床置き（黒）Purest床置き（白）Purest卓上（黒）Purest卓上（白）Water＊Net（床置き）Water＊Net（卓上） 今回依頼の種類 お試し本契約 設置希望日時 第一希望日月 日 時頃 第二希望日月 日 時頃 名前必須 姓 名 メールアドレス必須 確認用メールアドレス必須 郵便番号必須 - 市町村番地（配達エリア：新潟県内）必須 マンション・ビル名 備考欄 個人情報の取扱いへの同意をする個人情報の取扱いこちらをご確認ください 送信
